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经颅多普勒(经颅多普勒(TCD)的临床应用)

经颅多普勒

翻译:吕敏   校对:孙雁鸣
引言
经颅多普勒(TCD)是一种床边、低成本、无创的评估脑血流动力学的技术;经颅彩色多普勒超声扫描(TCCS)的应用有助于评估大脑解剖和颅内病变,实时监测“基本”(血流速度(FV)和搏动指数(PI))以及“高级”TCD衍生参数(表1;图1)。实际上,我们使用2 MHz探头,大多数信息是通过颞窗照射大脑中动脉获得的;其他窗包括经眶窗、枕窗和下颌下窗。TCCD具有提供大脑解剖血管的直接可视化和允许角度校正来评估FV的优势。TCD/TCCD实践是我们机构标准培训的一部分,检查通常由医务人员进行。
我们在这里讨论了如何将TCD用于神经危重患者的血流动力学评估;其中一些建议也可以用于脑部并发症风险较高的非颅脑损伤危重患者。

颅内压的无创性评估
当符合颅内压(ICP)有创监测的指征时,我们推荐使用脑实质内或脑室内探头,因为TCD不能替代有创颅内压测量。然而,当适应症不明确或侵入性方法不可用(即低收入国家)或禁忌症(即严重凝血障碍)时,我们使用TCD作为一种“分诊”工具来非侵入性的区分颅内高压风险的患者。我们不只依赖PI(即PI>1.4),因为其他条件(附加文件1:表S1)可能会影响此参数。因此,在考虑了这些情况后,我们结合使用PI升高和FV降低(<20 cm/s)来提示床边ICP升高。此外,我们还使用结合FV和血压的公式来估计ICP,但在进一步验证其准确性之前,仅将其作为“确认性”发现。最后,我们进行重复的TCD评估,而不是单一的检查(即每隔1-2小时),以更好地了解ICP增加后或特定ICP指导治疗后脑血流动力学的变化。

脑自动调节
我们在床边评估脑自动调节(CA)后认为改变的CA与许多疾病的不良预后相关,并可能增加脑损伤的风险。在CA受损的情况下,我们使用经颅多普勒(TCD)将血压控制在与患者个体最佳自我调节状态相对应的水平。最简单的评估床边CA的方法是(a)静态自动调节指数,它是通过计算动脉血压改变后脑血管阻力变化的百分比(Cvr=平均动脉压/平均Fv)获得的,或(b)一过性充血反应试验(如果没有栓塞或血流动力学不稳定的风险),是通过压迫颈动脉并计算收缩期FV从基线开始变化的百分比(≥增加10%被认为是完整的CA)获得的。临床医生认为,用平均血流指数(Mx)作为自发血压波动时FV和CPP之间的相关系数指数进行动态自动调节监测,可以更准确地评价CA。然而,这种方法需要特定的软件和更高的能力来解释数据,以改善患者的管理。

脑血管痉挛
    动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)后脑血管痉挛的检测至关重要,因为这是迟发性脑缺血和不良神经预后的主要决定因素之一。虽然血管造影仍然是金标准,但我们每天都使用TCD来评估血管痉挛,指导进一步的研究,并监测临床治疗。事实上,我们评估了与平均FV进行性增加相关的脑血管收缩。在日常工作中,我们对所有SAH患者进行一系列的TCD检查(1 -2次/天),同时进行密切的神经临床监测;我们使用TCD评估所有主要的颅内血管,并使用TCCD检查这些血管的不同节段,因为血管痉挛可能非常局限。在临床怀疑血管痉挛(即神经功能恶化)时,我们利用大脑中动脉平均血流速度(MFV)>200 cm/s的分界值立即开始治疗,并进行额外的验证性影像学检查(即脑CT灌注或血管造影)。如果MFV>120 cm/s和<200 cm/s,我们使用下颌下窗评估颅外颈内动脉的MFV,并计算Lindegaard比率(LR;表1)以鉴别血管痉挛和脑充血。由于TCD诊断MCA血管痉挛的敏感性为90%(95%可信区间77-96%),特异性为71%(95% CI 51-84%),阳性预测值为57%(95% CI 38-71%),阴性预测值为92%(95%CI 83-96%),故如果临床怀疑mFV小于120 cm/s的血管痉挛,我们仍然进行脑CT灌注或血管造影。对于其他颅内血管,在缺乏有效的MFV截断值的情况下,我们结合临床检查、重复TCD显示FV进行性增加、以及CT灌注来检测血管痉挛。

总结
我们经常使用经颅多普勒(TCD)监测危重病人的脑血流动力学。未来TCD的发展,如评估动脉和脑脊液室的顺应性,以及临界毛细血管闭合压力,将进一步扩大其在这方面的应用。

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